¿Qué pasa si me tomo esa pastilla? Una postura para abordar los desafíos en psicofarmacología

Iván Pinzón.

 

En la actualidad contamos con una amplia gama de fármacos que sirven para tratar distintos trastornos psiquiátricos y, con esto, se ha abierto la posibilidad de usarlos para potenciar las capacidades de la mente humana: promover el aprendizaje, aclarar el pensamiento, mejorar el estado de ánimo, aumentar la energía y maximizar la motivación. Estimulantes, benzodiacepinas y antidepresivos son utilizados en la actualidad con fines terapéuticos, pero también como potenciadores de las facultades mentales (“por fuera de la etiqueta”) (Shniderman y Solberg 2015).  En ambos casos, el uso terapéutico o de potenciación, nos enfrenta a diversos dilemas filosóficos que incluyen la relación mente-cuerpo, la definición de trastorno mental y el problema de la identidad personal.  Este último cuestionamiento toma una forma más concreta en la interacción clínica cuando, de manera muy frecuente, las personas expresan al médico (en particular, a su psiquiatra) su temor a tomar psicofármacos por el miedo a quedar “embotados”, “enajenados”, “embrutecidos”, “parecer robots” o simplemente “dejar de ser ellos mismos”.   En este texto no espero dar una respuesta definitiva a estos debates, sino esbozar una postura tentativa que, aunque incompleta, puede tener ventajas para enfrentar futuros desafíos.

 

¿Qué es un trastorno mental?

 

En la actualidad, el uso más frecuente que se le da a los psicofármacos es el de tratar síntomas que configuran una enfermedad mental.  Sin embargo, la psiquiatría aún no ha logrado establecer un concepto absoluto de su propio tema de estudio.  Existen, en general, tres posturas filosóficas acerca de la definición de trastorno mental.  Por un lado, las perspectivas positivistas defienden la naturaleza objetiva de los elementos que componen un trastorno psiquiátrico (Stein 2008).  De esta manera, un psiquiatra puede observar dichos elementos de manera directa y definir la presencia de un trastorno libre de juicios de valor.   Por otro lado, la visión hermenéutica, enfatiza en la naturaleza subjetiva de los fenómenos etiquetados como trastornos mentales (Stein 2008).  Así, la observación de los elementos sería subjetiva y dependería (entre otras cosas) de la teoría, el contexto y el lenguaje usado por el psiquiatra para comunicar los fenómenos.

 

En tercer lugar, estaría una posición sintética que intenta integrar las posiciones anteriores.  Así, los trastornos mentales tendrían estructuras y mecanismos subyacentes que existen como objetos reales, aunque los psiquiatras sólo puedan identificar y comunicar estos fenómenos usando formas construidas a través de una teoría, un contexto y un lenguaje específico.  Bajo esta perspectiva, el diagnóstico de trastorno mental estaría ligado a ciertos juicios de valor y, por lo tanto, estaría vulnerable al debate.

 

El problema mente-cuerpo:

 

Como los psicofármacos tienen efectos bioquímicos sobre el cuerpo de los individuos (el cerebro), su uso genera preguntas sobre la relación entre este y lo que se conoce como “mente”.   Hay tres posiciones muy comunes para abordar esta cuestión.  La posición reduccionista que propone que todos los fenómenos mentales pueden reformularse a través de explicaciones somáticas o conductuales como si siguieran las mismas leyes; la mirada dualista, en donde las explicaciones de los fenómenos mentales y somáticos son incompatibles, como si las leyes que los rigen fueran distintas; y, en el intermedio, una visión emergente que tiene en cuenta los fundamentos físicos, pero también comprende estructuras y mecanismos más complejos (como los psicológicos).   Bajo esta última mirada, como los fenómenos mentales no pueden ser entendidos exclusivamente en términos físicos, se conceptualizan como fenómenos emergentes (Schwartz 2010).

 

El problema de la identidad personal:

 

Por otro lado, existe una preocupación acerca de la posibilidad de que el consumo de psicofármacos pueda dar lugar a alguna suerte de “alienación” o de pérdida de la identidad personal.  Acá se han planteado dos posiciones distintas. Por un lado, las teorías de la persistencia que parten del análisis de la conectividad de las personas a través del tiempo a partir de factores biológicos o psicológicos (Gold y Kyratsous 2017).  Y, frente a estas teorías de la persistencia, las teorías narrativas que proponen que las personas constituyen sus identidades organizando sus experiencias en estructuras narrativas continuas sobre sus vidas, que incorporan las experiencias de su yo del pasado y del futuro (Olson 2021).  Según esta última teoría, entenderíamos nuestras vidas en términos de narrativas sobre los eventos trascendentales de nuestro pasado y su influencia en nuestras decisiones posteriores.  Un ser del pasado sólo serías tú si ahora tienes narrativas que te identifican con él como era entonces. Y un ser del futuro eres tú solo si las narrativas que él tenga luego lo identifican contigo como eres ahora.

 

Sintética, emergente y narrativa:

 

Las posturas positivistas-reduccionistas (en los problemas del concepto de trastorno mental y la relación mente-cuerpo) están asociadas a teorías de la persistencia (en la identidad personal).   Esta clase de posturas, si bien pueden ser muy interesantes y han ayudado a que el avance tecnocientífico se centre en el cerebro (lo cual nos ha dado grandes beneficios), tiene algunos inconvenientes relacionados con fenómenos que no tienen una base estructural clara (como el efecto placebo, por ejemplo).   Así mismo, se ha alertado sobre los graves peligros de la sobre-medicalización de la sociedad y la vulnerabilidad que genera frente a los intereses de la industria farmacéutica. A su vez, mantener una postura exclusivamente hermenéutica y dualista, parece incompatible con los enormes hallazgos en neurociencias que demuestran cómo las alteraciones en la bioquímica cerebral generan cambios en los fenómenos mentales.

 

Una posición sintética, en cambio, nos hace más conscientes de la teoría que subyace a la concepción de la enfermedad mental y, a su vez, nos presenta dentro de un contexto histórico, político y social particular los posibles usos de potenciación de las sustancias.   Esto es relevante, pues defender una supuesta “ateoricidad” psicofarmacológica nos deja vulnerables a la manipulación de parte de distintos actores (como la industria farmacéutica) (Lewis 2006).  También nos permite entender de mejor manera estos aspectos bio-psicosociales de la psicofarmacología, pero sin perder el interés por investigar las estructuras y mecanismos subyacentes a los fenómenos psicopatológicos, incluyendo incluso los fenómenos asociados con el contexto y con la relación médico-paciente (como el efecto placebo) (Ortiz Lobo 2017).

 

La perspectiva emergente nos ayuda a mantener una actitud muy interesante con respecto a la intervención psicofarmacológica, en donde tanto las estructuras somáticas como las mentales deben ser estudiadas y tenidas en cuenta para un uso adecuado de la sustancia(Stein 2008). Mantener esta perspectiva, nos puede ayudar a centrar el interés en el descubrimiento de las estructuras y mecanismos neuroquímicos, pero también explorar los factores bio-psicológicos asociados.  Así, se nos amplían las preguntas sobre la potenciación psicofarmacológica: trascender el “¿qué deseamos potenciar?” para tener en cuenta también el “¿para qué deseamos potenciar?”.

 

Por su parte, tener una postura narrativa sobre la identidad, es entender que el uso de un psicofármaco no significa necesariamente alterar la identidad de la persona.  Porque incluso si uno afirmara que cualquier discontinuidad psicológica entre los estados mentales anteriores y posteriores fuera lo suficientemente sustancial como para generar posibilidades distintas, la capacidad para prever las consecuencias de la mejoría sería suficiente para que uno sea responsable de ellas pues se podría rastrear cierta coherencia narrativa (Fuchs 2007).  Si un individuo con la capacidad para el razonamiento práctico decide informada y deliberadamente tomar una sustancia que actúa sobre su cerebro, su cognición y su estado mental, entonces él mismo podría identificarse con la narrativa del cambio farmacológico, es decir él mismo sería el agente de cambio.  Incluso, la misma alteración podría ser consistente con la identidad narrativa del individuo como parte esencial del conjunto unificado de valores e intereses a lo largo de la biografía de la persona.   Así, aunque un individuo (con o sin trastorno mental) actúe de manera distinta luego de consumir un psicofármaco, es él mismo el responsable de las consecuencias y prevenirlas al no tomarlo en primer lugar.

 

Una postura para la terapia y la potenciación:

 

La postura que planteo (sintética, emergente y narrativa) nos da herramientas importantes para enfrentar varios riesgos.  Teorizar de esta manera la psicofarmacología es abandonar el reduccionismo en búsqueda de formas de conocimiento que acercan lo farmacológico a conceptos complejos como el sufrimiento, el dolor y los valores sociales.  Conceptos que están en el corazón de la psiquiatría, de la salud mental y, en general, de la vida humana.  También es mantener la atención en el contexto, en lo subjetivo y lo emergente.  Así, puede blindarnos ante los riesgos implícitos de la ampliación del rango de lo que se entiende como patológico (que responde muchas veces a la presión que ejerce la industria farmacéutica).   Ayudaría a los psiquiatras a definir hasta dónde va su quehacer como médicos y en dónde empieza el uso de potenciación de los psicofármacos.   Puede verse como una especie de vacuna contra la expansión de diagnósticos e intervenciones innecesarias y, al mismo tiempo, una invitación para que como sociedad nos sintamos más interesados en continuar una investigación neurobiológica y epidemiológica sólida que genere conocimiento que pueda utilizarse para fomentar el uso psicofarmacológico en búsqueda de beneficios que trasciendan el alivio del sufrimiento psíquico.

 

Aquí quisiera recalcar la necesidad de más estudios en psicofarmacología que nos permita conocer mejor el comportamiento de las moléculas que ya están disponibles.  Deberíamos esforzarnos para fortalecer nuestro conocimiento sobre las contraindicaciones, efectos adversos y la ponderación cuidadosa entre los beneficios y los riesgos potenciales de un fármaco, es decir, toda la información que ayude a la previsibilidad real que puede tener el individuo sobre las alteraciones en sus estados mentales provocadas farmacológicamente. También deberíamos interesarnos en generar más conocimiento sobre la manera en la que usamos los psicofármacos, las implicaciones a nivel político, económico y social que esto genera, así como las consideraciones bioéticas asociadas.   Pues toda esta información hace que su uso sea responsable, narrativamente coherente y, así, que el individuo que decide tomar un psicofármaco se convierta él mismo en el agente del cambio.   Esto es aplicable entre los pacientes que acuden a consulta psiquiátrica y deciden en conjunto con su médico el inicio de un psicofármaco para tratar algún trastorno, pero también si una persona consume una sustancia con el fin de potenciar sus capacidades mentales luego de haberse informado sobre sus riesgos y beneficios.

 

Iván Pinzón.

 

Bibliografía:

• Fuchs, Thomas. 2007. «Fragmented selves: Temporality and identity in borderline personality disorder». Psychopathology 40 (6): 379-87. https://doi.org/10.1159/000106468.
• Gold, Natalie, y Michalis Kyratsous. 2017. «Self and identity in borderline personality disorder: Agency and mental time travel». Journal of Evaluation in Clinical Practice 23 (5): 1020-28. https://doi.org/10.1111/jep.12769.
• Lewis, Bradley. 2006. Moving Beyond Prozac, DSM, & the New Psychiatry. The Birth of Postpsychiatry. The University of Michigan Press.
• Olson, Eric. 2021. «Personal Identity». En Stanford Encyclopedia of Philosophy. https://plato.stanford.edu/entries/identity-personal/.
• Ortiz Lobo, Alberto. 2017. «Relación terapéutica y tratamientos en postpsiquiatría». Relación terapéutica y tratamientos en postpsiquiatría 37 (132): 553-73. https://doi.org/10.4321/s0211-57352017000200013.
• Schermer, Maartje, y Ineke Bolt. 2009. «The Future of Psychopharmacological Enhancements : Expectations and Policies», 75-87. https://doi.org/10.1007/s12152-009-9032-1.
• Schwartz, Thomas L. 2010. «Psychopharmacology Today : Where are We and Where Do We Go From Here ?» 8 (1): 6-16.
• Shniderman, Adam B, y Lauren B Solberg. 2015. «Cosmetic Psychopharmacology for Prisoners : Reducing Crime and Recidivism Through Cognitive Intervention», 315-26. https://doi.org/10.1007/s12152-015-9242-7.
• Stein, Dan J. 2008. Philosophy of Psychopharmacology. New York: Cambridge University Press.

 

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